2025年县三级医疗机构居民医保待遇解析

居民医保门诊待遇

1、大额门诊

政策规定：大额单次门诊合规医药费大于(含)500元，起付线200元以上政策范围内报销比例60%，年度封顶3000元。根据医疗专家建议，结合临床实际，我市城乡居民大额单次门诊合规医药费用是指当日在同一家二级及以上医保定点医疗机构发生的门诊合规医药费用(24小时内发生的急诊急救费用视为当日费用)。城乡居民基本医疗保险大额门诊不予报销的情形:

（1）住院期间的门诊费用；

（2）已享受普通门诊、门诊慢特病报销待遇的。2、门诊慢特病目前门诊慢性病全省执行统一的病种编码、认定标准和医保基金年度最高支付限额。参保患者经临床专家鉴定符合病种认定标准的，可按规定享受慢特病门诊医疗保障待遇，符合相应病种病情需要的医保药品以及必需的治疗、检查和医用耗材纳入报销范围。

居民医保住院待遇

目前我院居民医保普通住院执行县级医疗机构标准，起付线500元，政策范围内基本医保报销比例80%。

居民医保大病保险待遇

一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销，详见下表↓

居民医保异地就医待遇

参保人在参保地市域外定点医药机构发生的政策范围内住院费用（起付线、报销比例）和门诊慢特病费用（报销比例）按照以下规定报销：

已办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。

文：太和县中医院医保办