阜阳医保新规出台，明确罚款规定

阜阳市医疗保障局近日印发并实施《阜阳市医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则 （试行）》， 新规对医疗保障经办机构、协议医药机构等社会保险服务机构和行政相对人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出和待遇的行为及处罚执行标准按情节轻重程度进行了设定，并对违法行为的处罚依据、处罚种类和幅度、违法情节和裁量基准均作出明确规定。新规对违法行为行政处罚做了以下分类：对应法律条文应处以“二倍以上五倍以下的罚款”的违法行为，将违法行为划分为情节轻微、情节较重、情节严重、情节特别严重四个等级，分别对应处罚金额二倍、三倍、四倍、五倍的罚款。

医疗保障经办机构、协议医药机构等社会保险服务机构违法行为情节轻微，有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，处骗取金额2倍罚款:定点医药机构无正当理由不按时向医保经办机构报送诊疗、结算信息的，首次漏报、少报、瞒报信息的;医药服务行为真实存在，但上传项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的;其他社会影响不大、情节轻微的违规行为。

医疗保障经办机构、协议医药机构等社会保险服务机构违法行为情节较重，有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，处骗取金额3倍罚款:重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的；超出《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》准许范围或执业地址开展医药服务；将科室或柜台对外承包、出租给个人或其他机构，并以本医药机构名义开展医药服务；分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院；

诱导医药消费，情节轻微的;住院期间连续72小时无与入院诊断疾病相关检查治疗记录的；未经医保经办机构允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改医保收费系统中关于医疗保险相关数据的；其他社会危害后果较重的违法行为。

医疗保障经办机构、协议医药机构等社会保险服务机构违法行为情节严重，有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，处骗取金额4倍罚款:挂名住院、虚假住院；通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的；

伪造、变造票据处方骗取医疗保险基金支出，或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保险基金支出的;违法行为被处理后，一年内再次发生同一类违法行为的；其他社会危害后果严重的违法行为。

医疗保障经办机构、协议医药机构等社会保险服务机构违法行为情节特别严重，有下列情形之一的，造成医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，处骗取金额5倍罚款:通过伪造医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等方式，虚构医药服务、虚记费用等方式，故意骗取医疗保险基金的;组织、教唆他人骗取医疗保险基金支出，造成恶劣社会影响的;为非定点医疗机构（药店）、暂停协议医疗机构（药店）提供医疗费用结算的;拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的;有组织诱导消费，造成基金严重损失或情节严重的；被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的；其他社会危害后果特别严重，被追究刑事责任的。

行政相对人违法行为情节轻微的，骗取基本医疗保险基金在3000元及以下的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，处骗取金额2倍罚款；情节较重的，骗取基本医疗保险基金在5000元及以下的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，处骗取金额3倍罚款；情节严重的，骗取基本医疗保险基金在10000元及以下的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，处骗取金额4倍罚款；情节特别严重，骗取基本医疗保险基金在10000元以上的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，处骗取金额5倍罚款。 违法行为涉嫌构成犯罪的，应当按照规定程序移交司法机关。

此外，新规还对减轻处罚、免予处罚的情形作了详细规定。行政相对人有下列情形之一的，对应处罚降低一个档次实施处罚：已满14周岁不满18周岁的公民实施违法行为的；立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果，退回骗取基本医疗保险基金的；受他人胁迫有违法行为的；配合行政部门查处违法行为有立功表现的；其他依法应当从轻或者减轻处罚的。符合上述情形，可以累计减罚，但处罚金额不得低于骗取金额的二倍。行政相对人有下列情形之一的，依法不予处罚：事实不清，证据不足的；违法行为显著轻微并及时纠正，且没有造成危害后果的；不满14周岁的公民有违法行为的；精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；违法行为在2年内未被发现的；其他依法不予处罚的。违法行为在2年内未被发现的，虽不再给予行政处罚，但应当追回基本医疗保险基金。

新规对不同的违法行为给予不同程度的处罚，更加公平、公正，将更好地打击医疗保险违法行为，更好地维护医疗保险基金安全。

来源：阜阳市医疗保障局网